案例探析：人寿重疾保险投保人未履行告知疾病保险公司责任探析

之前写过各种人寿保险犹豫期、重大疾病例外和格式条款的情况，笔者也随着撰写资料的增多对保险赔付方面了解逐渐深入，之前写过一篇关于劳务纠纷中未如实报告个人犯罪记录的后果责任，按照法律规定未如实报告合同无效，可以解除。但是，凡是皆有例外，法律条文和法理推论、事实证据是互相影响的不是一成不变的，那么人寿重疾险中是不是只要未如实告知就属于无效合同？不尽其然，今日根据山东省临沂市中级人民法院二〇二〇年六月二十八日关于中国平安人寿保险股份有限公司、王京伟人寿保险合同纠纷二审民事判决进行浅要分析。

一、当事人主要纠纷和诉求

中国平安人寿保险股份有限公司上诉请求：1.撤销（2019）鲁1326民初6268号民事判决；2.改判驳回被上诉人王京伟一审诉讼请求；3.一、二审诉讼费由被上诉人王京伟负担。事实和理由：2017年7月10日，投保人王京伟以自己为被保险人与上诉人签订了一份人身保险合同(保险合同号码为P110000018886383)，该份保险合同主险为平安福17，附加险为平安福重疾17、长期意外13、豁免C16等险种。2019年7月29日，王京伟以其2019年6月12日-2019年6月19日在平邑县中医医院住院为由向上诉人进行保险理赔，经我公司理赔调查，王京伟在投保前的2013年11月28日-2014年7月2日、2014年12月19日、2015年5月5日、2015年12月16日、2018年5月28日均住院治疗，根据病历显示：王京伟在2014年7月2日便有面神经麻痹，2014年12月19日有××，前庭神经炎、高血压三级，2015年5月5日有眩晕病、慢性××，于是上诉人以《保险法》第十六条之规定，作出了解除了上诉人与被上诉人签订的人身保险合同、并不予退还保险费的理赔决定。原审法院所做出的保险人不能以《保险法》第十六条之规定解除涉案保险合同的理由是：上诉人不能够证明王京伟未履行如实告知义务，不能根据保险法第十六条解除与王京伟签署的保险合同。这是对对保险合同投保书和上诉人一审递交的王京伟在投保前住院病历认知不足所导致的错误观点。1.被上诉人一审递交的保险合同中人身保险投保书、人身保险投保提示书清晰表明了在投保时我公司对其进行了详细的健康询问。(1)在人身保险投保书中健康告知栏中，05项、06项、08BD项的内容分别为“您过去三年内是否有过医学检查(包括健康体检)结果异常”“您过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)”“您是否以前前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？B.心血管的疾病，例如：高血压、冠心病、心律失常、心纹痛、心肌梗塞、先天性心风湿性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉痛、心脏辩膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张D.消化系统疾病，例如：胃和/或十二指肠溃病、胰腺炎、××(请注明类型)、××病毒携带、多囊肝、肝内胆管炎、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、腹部手术史。王京伟对上诉人询问内容均回答否认，在投保书投保人、被保险人声明和授权第2项内容为“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实”，王京伟进行了签字确认。以上说明上诉人在被上诉人投保时对以上黑体部分的内容向被上诉人进行了问询，被上诉人均进行了否认回答。（2)人身保险投保提示书第十项的内容为“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于代理人询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障您的权益，请您在投保提做份提示书、投保单等相关文件亲笔签名或亲自确认。”这说明我公司向其强调如实告知其身体健康状况的重要性，被上诉人对此进行了签字确认。2.王京伟是于2017年7月10日投保的，王京伟在投保前的2013年11月28日、2014年7月2日、2014年12月19日、2015年5月5日、2015年12月16日均住院治疗，根据病历显示：王京伟在2014年7月2日便有面神经麻痹，2014年12月19日有××，前庭神经炎、高血压三级，2015年5月5日有眩晕病、慢性××，这充分说明了王京伟在投保时对我公司的健康询问未如实回答，由于王京伟在投保时故意不履行如实告知义务故我公司根据保险法第十六条规定解除上诉人与被上诉人签订的人身保险合同、并不予退还保险费的理赔决定是正确的。在最新的山东省高级人民法院民事审判第二庭关于审理保险纠纷案件若干问题的解答第4条，明确了代理人代为填写健康问题事项由投保人进行签字的视为投保人的真实意思表示。保险合同超过了2年保险公司享也在特殊情况下有合同解除权的条件，详见最高人民法院发布的合同纠纷典型案件(2014)乐民终字第1079号民事判决书。

王京伟辩称，1.《人身保险合同》中的人身保险投保书、人身保险提示书均是格式合同条款，特别是投保单中的“主被保险人／投保人健康资料栏中，所有的“√”均由上诉人业务人员在电脑操作，并非被上诉人操作，对于特别告知事项也没有提示注意，不能证明是被上诉人的回答，上诉人也没有证据证明对被上诉人履行了告知义务，上诉人没有证据证明该栏目的回答是被上诉人对讯问的回答。《人身保险投保书》保险人的特别提示“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”也没有被上诉人的书写确认，更能证明上诉人没有向被上诉人询问，仅仅是上诉人制作合同文本让被上诉人签名。2.所有投保资料并非被上诉人填写，而是上诉人保险代理人填写，被上诉人只是签字。3.上诉人交付给被上诉人的《人身保险合同》是格式条款订立的保险合同，根据《保险法》第三十条的规定，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的应当做出有利于被保险人的的解释。在上诉人没有证据证实进行了询问并由被上诉人进行了回答的前提下，应视为上诉人没有履行询问。因此，上诉人不能证明被上诉人未履行如实告知义务，上诉人依据《保险法》第十六条解除保险合同没有事实和法律依据。二、自2017年7月10日至2019年8月30日，被上诉人已经缴纳保险费超过两年，根据《保险法》第十六条“自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，上诉人无权解除合同，应继续履行与被保险人的《人身保险合同》。

二、一审二审法院认定事实和判决结果

王京伟向一审法院起诉请求：1、判决原告王京伟与被告中国平安人寿保险股份有限公司签订的编号为P110000018886383、险种名称为投保主险平安福17（2014）附加长险平安福重疾17（1205）长期意外13（1120）豁免C16（1185）附加一年期短险住院费用B(508)住院日额07（516）意外医疗B（528）的《人身保险合同》继续履行；2、诉讼费由被告承担。

一审法院认定事实：2017年7月10日，王京伟在中国平安人寿保险股份有限公司投保保险单一份，主要内容为：保险合同号码：P110000018886383，合同成立日：2017年7月10日，合同生效日：2017年7月10日17:17.投保人：王京伟，性别：男，生日：1978年8月24日，证件号码：371326197808243715。被保险人：王京伟，性别：男，生日：1978年8月24日，证件号码：371326197808243715。生存保险金受益人：王京伟，100%，身故保险金受益人：法定100%。（保险项目、保险期间、交费年限、基本保险金额/份数、档次、保险费）投保主险：平安福17(1204),终身，10年，200000元，8700元；附加长险：平安福重疾17（1205），终身，10年，180000元，4068元；长期意外13（1120），32年，10年，300000元，2400元；豁免C16(1185),终身，9年，75.14元。附加一年期短险(基本保险金额/份数/档次、保险费、保险对象)：住院费用B（508），2份含可选，438元，被保险人；住院日额07（516）10份，260元，被保险人；意外医疗B(528),30000元，230元，被保险人；首期保险费合计：（年交）人民币壹万陆仟壹佰柒拾壹元壹角肆分整（RMB16171.14）以上豁免C16所豁免的保险费为“平安福17”20000元基本保险金额对应的年交保险费870元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。中国平安人寿保险股份有限公司平安平安福终身寿险（2017）条款，1.1保险责任，在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任，身故保险金，若被保险人未参加指定的运动记录平台活动，或虽参加指定的运动记录平台活动，但在前两个保单年度内没有达到至少600天每天运动步数不少于10000步的标准，被保险人身故，我们按基本保险金额2给付身故保险金，本主险合同终止。若被保险人参加指定的运动记录平台活动，且在前两个保单年度内至少有600天每天运动步数不少于10000步，我们按如下约定给付身故保险金(1)如被保险人在前两个保单年度内身故，我们按基本保险金额给付身故保险金，本主险合同终止；（2）若被保险人在第三个保单年度开始后身故，我们按基本保险金额的110%给付身故保险金，本主险合同终止。1.2保险期间，本主险合同的保险期间为终身，自本主险合同生效时起至被保险人身故时止。2.1责任免除，因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自本主险合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶机动车；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染。发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本主险合同终止，我们向被保险人的继承人退还本主险合同的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本主险合同终止，我们向您退还本主险合同的现金价值。2.2其他免责条款……3.1……7.8……（略）。中国平安人寿保险股份有限公司于2017年7月10日从王京伟约定账户收取保险费16171.14元，2018年7月10日从王京伟约定账户收取保险费16171.14元，2019年7月10日从王京伟约定账户收取保险费16429.14元，2019年8月30日从王京伟约定账户支付王京伟理赔款1985.56元及退还保险费16429.14元。王京伟2013年11月28日、2014年7月2日、2014年12月19日、2015年5月5日、2015年12月16日、2018年5月28日的住院病历显示：王京伟在2014年7月2日便有面神经麻痹，2014年12月19日有××，前庭神经炎、高血压三级，2015年5月5日有眩晕病、慢性××。2015年8月30日，中国平安人寿保险股份有限公司给王京伟送达了理赔决定书，因被保险人投保前存在疾病病史，而投保人未在投保时未如实告知，解除P110000018886383号保险合同，并且退还保险费。

一审法院认为，王京伟与中国平安人寿保险股份有限公司所签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，并不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗，合法有效，受法律保护，双方应按合同约定履行各自的义务。中国平安人寿保险股份有限公司辩称投保人未如实告知王京伟面神经麻痹、C16（1185）附加一年期短险住院费用B(508)住院日额07（516）意外医疗B（528）的《人身保险合同》。案件受理费100元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。××C16（1185）附加一年期短险住院费用B(508)住院日额07（516）意外医疗B（528）的《人身保险合同》。案件受理费100元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。、前庭神经炎、高血压三级、眩晕病、慢性C16（1185）附加一年期短险住院费用B(508)住院日额07（516）意外医疗B（528）的《人身保险合同》。案件受理费100元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。××C16（1185）附加一年期短险住院费用B(508)住院日额07（516）意外医疗B（528）的《人身保险合同》。案件受理费100元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。病史而依法解除合同，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”中国平安人寿保险股份有限公司不能证明王京伟未履行如实告知义务，中国平安人寿保险股份有限公司以王京伟未履行如实告知义务为由而根据保险法第十六条第三款解除与王京伟保险合同不妥，本院不予支持。一审判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司继续履行与原告王京伟签订的编号为P110000018886383号、险种名称为投保主险平安福17（2014）附加长险平安福重疾17（1205）长期意外13（1120）豁免C16（1185）附加一年期短险住院费用B(508)住院日额07（516）意外医疗B（528）的《人身保险合同》。案件受理费100元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。

本院二审期间，当事人没有提交新证据。

本院二审查明的事实与一审相一致。

本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院二审中仅针对上诉人上诉请求的范围进行审查，无争议的问题不予审查。

《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”根据上述法律规定可以认定，若是保险合同成立超过两年后发现投保人有故意或重大过失不履行如实告知义务之嫌，保险人的权利该如何行使，需要看争议保险事故的发生时间。经本院查阅一审卷宗，涉案保险合同在上诉人出具拒绝理赔申请书时已经成立超过两年，但上诉人提交的理赔申请书记载投保人的病症为“家中胃部胀痛”，现无证据证明该病症与上诉人主张的投保人可能隐瞒的病情有关。上诉人也未提交证据证明涉案保险事故在保险合同成立时已经发生，应当承担不利后果。且本案被上诉人一审起诉请求并不涉及保险赔偿责任承担，仅涉及保险合同的继续履行，故对上诉人的上诉理由，本院不予支持。

综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费100元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担。

本判决为终审判决。

三、判决的主要法律依据和实务探析

1.本案的几个事实是明确的，保险公司的保险合同属于格式条款，在签订合同的时候合同内容关于履行告知义务的事项属于销售人员打钩，并未经投保人签字确认同意，只是整个合同签字确认，再就是投保人在投保前确实有过住院治疗的疾病史未如实告知保险公司。这里纷争的主要内容就是投保人未如实报告病史是否注定了保险公司可以拒赔并解除合同？格式条款的有关要求，在保险合同中不能仅仅以所谓醒目的字体代替问询，而且代理人的代笔属于代表的保险公司方面，不能认同为投保人的确认。

2.规避这一事项保险公司可以学银行信用卡办理，由投保人抄写一段关于内容保证的书面材料，再一个，即使代笔，也不能由业务员代笔，可以由第三人委托代笔，电子合同内容要打印后由投保人如实逐条确认填写，事后在纸质合同归档后录入电子系统，否则就会构成格式条款无效的情况。

3.“立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”根据上述法律规定可以认定，若是保险合同成立超过两年后发现投保人有故意或重大过失不履行如实告知义务之嫌，保险人的权利该如何行使，需要看争议保险事故的发生时间。经本院查阅一审卷宗，涉案保险合同在上诉人出具拒绝理赔申请书时已经成立超过两年，但上诉人提交的理赔申请书记载投保人的病症为“家中胃部胀痛”，现无证据证明该病症与上诉人主张的投保人可能隐瞒的病情有关。上诉人也未提交证据证明涉案保险事故在保险合同成立时已经发生，应当承担不利后果。

4.格式条款，又称为标准条款、标准合同、格式合同、定式合同等，是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

5.一方以欺诈、胁迫的手段订立格式条款，损害国家利益的。欺诈是指当事人一方故意制造假象、隐瞒真相，致使对方当事人产生错误的认识而同意与其订立格式条款。合同是双方意思表示一致的法律行为，只有根据平等互利的原则，经过双方当事人充分协商达成一致意见，格式条款才能成立。在一方当事人欺诈或者胁迫的情况下，另一方当事人是难以表示自己的真实意思的，采用欺诈或者威胁手段订立的格式条款是无效的。

6.恶意串通，损害国家、集体或第三者利益的。恶意串通是指双方当事人非法串通在一起，共同订立某种格式条款，造成国家、集体或第三者利益的损害。

7.以合法形式掩盖非法目的的。以合法形式掩盖非法目的是指当事人通过实施合法的行为来掩盖其非法的目的；或其从事的行为在形式上是合法的，但在内容上是非法的。这种行为又称为隐匿行为。在实施这种行为中，当事人故意表现出来的形式或故意实施的行为并不是其要达到的目的，也不是其真实意志，而只是希望通过这种形式和行为掩盖和达到非法的目的。

8.损害社会公共利益。不得损害社会公共利益，这是订立格式条款的基本原则之一。因为社会公共利益是国家和人民群众的长远利益和根本利益，当事人双方订立格式条款都必须遵守这一准则。凡是扰乱社会经济秩序或者损害公民健康、毒害公民心灵、坑害消费者利益达到一定程度的格式条款，都属于损害社会公共利益的行为，即使合同当事人双方同意，也属于无效格式条款。

9.格式条款提供方免除自身责任，加重对方责任、排除对方主要权利的。提供格式条款的一方免除自身的责任，加重对方的责任、排除对方的主要权利的，则该条款无效。比如，一中介公司提供一份自制《XXX买卖中介服务协议》的格式条款，约定买受人未能成功签订买卖合同的，需向中介公司支付总款的2%的违约金等形式。这样的条款就是中介公司加重买受人一方的责任、排除买受人一方的主要权利的条款。因此，该格式条款是无效的。

10.造成人身损害可以免责的条款无效。生命健康权是公民最基本的权利。因此，法律不允许在合同中约定关于造成人身损害无需承担责任等的免责条款，是为了更好地保护人的生命健康权，避免在某些场合下因为谈判议价能力的巨大差异，导致弱势一方接受此类条款。比如，在格式旅游合同中约定因参加旅行社组织的旅游而遭受人身损害，旅行社无需承担赔偿责任的条款就属于此类无效的格式条款。

11.因故意或者重大过失造成对方财产损失的免责条款无效。如果格式条款中约定，当事人双方中有一方故意或者重大过失造成对方财产损失的，该方无需赔偿的，该免责条款无效。故意或重大过失造成对方财产损失的，行为人主观过错程度较大，不能纵容行为人的主观过错，因此以此为内容的免责条款是无效的，此条旨在为了保护当事人双方中利益受损的一方。

12.违反法律、行政法规中的强制性规定的。违反法律法规的规定包括当事人的订约目的、格式条款内容和形式违反了法律法规规定。此处所说的法律法规主要包括两类：一是全国人大及其常委会颁布的法律。二是由国务院颁布的行政法规。

13.重疾险：投保前疾病与申请理赔的重疾是同一疾病。保险公司不赔。比如投保前已经有了肺癌，2年后拿着肺癌的确诊单子去找保险公司理赔，保险公司不赔。因为投保前已经有了肺癌，申请理赔时候，不符合重疾险里面“初次发生重疾“的定义，不属于保险事故，所以不赔。

14.投保前疾病与申请理赔的重疾不是同一疾病，但是有直接相关关系。保险公司一般不赔。比如投保前有肝硬化，2年后肝癌，有争议，要看是否能将肝癌的锅甩给肝硬化。不过由于肝硬化和肝癌的在医学上的相关关系太强，一般碰上这类情况，多数保险公司的理赔部门是倾向于是不赔的。打官司就是另一说了。

14.投保前疾病与申请理赔的重疾不是同一疾病，且无直接相关关系。多数保险公司会赔。比如投保前有乙肝病毒携带，2年后得原发的甲状腺癌，由于甲状腺癌和乙肝病毒携带之间没有直接相关关系，多数公司会赔，不过也有公司不赔的。

15.寿险：寿险保障身故。2年后是否理赔，看了许多案例，不尽相同。一般而言投保前疾病直接导致了身故，保险公司层面，一般不赔。比如投保前已经有了肺癌，又由于肺癌直接导致了身故，保险公司是倾向于不赔的。打官司是另一说。

16.投保前疾病，和身故没有直接关系，一般会得到赔付。

17.关于保险法第十六条的规定，如果投保人未履行合同规定的告知义务，保险公司可以解除合同，投保人主张合同有效的情况那么就是需要从格式条款入手，也就是证明对方没有将合同内容格式条款告知投保人并确认。

18.关于合同成立两年后保险公司不能解除合同，只是关于一些未告知义务理论上保险公司可以解除合同，但是超过两年，保险公司就不能以此解除合同。但是不代表必然赔付，如果跟隐瞒病情有关联，一般不赔，如果是无关联疾病，那么法院判决必赔，这就是法律条文和实务中具体情况具体分析的差距。