2019年11月28日，众人翘首以盼的“将2019年谈判药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的通知”在国家医疗保障局（下称医保局）官网重磅公布，最新一批通过国家医保药品准入谈判的药品名单公布，共计97种。在新增的70个药品名单中，三种丙肝直接抗病毒药物（DAA）首次被纳入，来迪派韦索磷布韦片（夏帆宁®）、索磷布韦维帕他韦片（丙通沙®）位列其中。据医保局官网同期发布的政策解读，此次医保药品准入谈判，能治愈丙肝的DAA备受关注。谈判成功后，来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦等DAA的价格降幅位居所有药物之首，高达85%以上，切实为我国广大丙肝患者大幅降低了经济负担。
来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦两种DAA于2018年在我国获批上市，用于不同类型的慢性丙肝患者，以下将回顾其关键的临床循证医学证据及全球各大丙型肝炎指南对两种药物的治疗推荐，希望对大家的临床实践有所助益。
索磷布韦维帕他韦：对基因1~6型、无法确定基因型慢丙肝患者，总体治愈率（SVR12）最高达98%
索磷布韦维帕他韦作为唯一进入2019医保目录的泛基因型DAA1，用于治疗成人慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染2。
ASTRAL系列国际多中心III期临床研究奠定了索磷布韦维帕他韦的作为泛基因型DAA临床应用的基础（表1）。
表1 ASTRAL系列研究入组人群及分组情况2
ASTRAL-1、ASTRAL-2、ASTRAL-3研究共计纳入1035例无肝硬化/伴代偿期肝硬化的基因1~6型HCV感染的初治患者和经治患者，都接受了12周索磷布韦维帕他韦治疗（不加用利巴韦林）。汇总的结果显示， 12周持续病毒学应答率（SVR12）总体高达98%（1015/1035）3-4。
ASTRAL-4研究结果显示，索磷布韦维帕他韦联合RBV 12周治疗基因1~6型失代偿期肝硬化（Child-Pugh B级）患者，SVR12达94%（82/87）5。
ASTRAL-5研究结果显示，95%（101/106）的HCV/HIV-1合并感染患者接受12周的索磷布韦维帕他韦治疗实现了SVR126。
魏来教授牵头在我国开展的一项III期临床研究7评估了索磷布韦维帕他韦用于中国基因1~6型HCV感染（无肝硬化或伴代偿期肝硬化）初治和经治患者的安全性与疗效（n=264），结果显示，患者人群的总SVR12为96%（254/264）。其中不同基因型的SVR12分别为：1b型100%（82/82）、2型100%（61/61）、3型83%（49/59）和 6型100%（62/62）。对于DAA时代难治的基因3型患者（除3b型合并代偿期肝硬化患者外），SVR12都在90%以上。整个研究期间未发生3~4级不良事件，无患者因不良事件停止治疗，未出现死亡，发生率≥10%的不良事件只有上呼吸道感染（10%）。这一研究验证了索磷布韦维帕他韦在我国基因1~6型HCV感染患者的高效性与安全性。
来迪派韦索磷布韦：对中国基因1b型慢性丙肝患者治愈率（SVR12）100%
在索磷布韦维帕他韦获批后半年，来迪派韦索磷布韦在我国也成功获批上市，用于治疗基因1、2、4、5、6型成人和12至8。
来迪派韦索磷布韦的获批主要基于0131研究9，该研究是一项中国多中心III期临床研究，主要在伴或不伴代偿期肝硬化的基因1b型HCV感染（初治或经治）患者中评估来迪派韦索磷布韦的疗效与安全性，其中纳入了来自中国18家研究中心的206例患者。
研究结果显示，使用来迪派韦索磷布韦治疗12周（不加用利巴韦林），206例中国患者的SVR12为100%。
整个研究期间未发生3-4级不良事件，无患者因不良反应停止治疗，未出现死亡，最常见的不良事件是病毒性上呼吸道感染（17%）。
这一研究证明了来迪派韦索磷布韦在我国GT1b型患者中具有高治愈率和良好的安全性。
全球各大指南适时更新，对索磷布韦维帕他韦、来迪派韦索磷布韦的应用给予权威指导
随着多种DAA药物获批用于临床，全球各大指南在近期内进行了密集更新，为临床用药提供了切实指导，其中对于索磷布韦维帕他韦、来迪派韦索磷布韦的具体推荐如下表2所示。
表2 指南对索磷布韦维帕他韦、来迪派韦索磷布韦的应用推荐10-11
大幅降价进入医保，助力中国实现消除丙肝目标
调查显示，我国约有1000万例丙型肝炎患者，是全球丙肝患者数量最多的国家12，要实现WHO 2030年消除丙肝的愿景面临巨大挑战。此次包括索磷布韦维帕他韦、来迪派韦索磷布韦在内的3种丙肝DAA能够平均降价超过85%被纳入医保目录，覆盖到所有基因型患者，对于我国患者来说无疑是巨大的福音。药价的降低必将增加这些药物的可及性，大幅度减轻患者的用药负担，从而能使更多的患者能够接受DAA的治疗，获得治愈（病毒学治愈，即SVR12）。这也必将成为推动我国消除丙肝目标实现的重要助推力。
参考文献
1. 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录. （医保发〔2019〕65号）
2. 索磷布韦维帕他韦片说明书. 核准日期 2018年5月23日.
3. Agarwal K, et al. ILC 2016; Poster #SAT-195
4. Lim，et al, APASL 2017, OP146
5. Curry et al. N Engl J Med. 2015;373(27):2618-28.
6. Wyles D,et al.Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):6-12.
7. Lai W,et al. AASLD 2018.Poster637.
8. 来迪派韦索磷布韦片说明书.核准日期：2018年11月21日.
9. Wei L,et al.Hepatol Int. 2018 Mar;12(2)126-132.
10. EASL. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol, 2018.
11. AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Accessed Nov, 2019.Polaris Observatory HCV Collaborators. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2161-176.
编辑整理｜中国医学论坛报 寒林
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