XXX医院
关于医疗"三监管"发现的2018年X月疑似不合理医疗行为问题线索自查整改报告
（参考模板）
省卫生计生委：
贵委《关于对医疗"三监管"发现的2018年X月不合理医疗行为疑似问题线索进行自查整改的通知》收悉，我单位高度重视，组织对相关问题线索进行了逐一自查，共查实存在不合理医疗行为问题X类X条、存在争议问题X类X条、医院自身信息系统问题X类X条、疑似省医疗"三监管"平台问题X类X条。对自查中查实的不合理医疗行为已（拟）按照《医疗"三监管"责任追究制度》等相关规定，（拟）对X科室X名医务人员进行了任追究处理，对存在的问题制定了自纠整改措施和时限要求，已完自纠成整改问题X类X条，正在进行自纠整改问题X类X条（预计X月X日前全部自纠整改到位），自查整改情况具体见附表。
联系人：XXX，联系电话：028-XXXXXXXX，传真号码：028-XXXXXXXX，电子邮箱：XXX@qq.com.
附件：2018年X月不合理医疗行为疑似问题线索自查整改情况一览表
XXX医院
2018年X月X日
附件：
2018年X月不合理医疗行为疑似问题线索自查整改情况一览表（单位：条）
备注：本套表格基础信息由省卫生计生信息中心提供，标红部分由医疗机构填报，（如果省信息中心没有提取全的基础信息，需要自查时一并填报）
一、汇总表
二、问题线索自查分项表
（一）自查认定合理问题
表1：不合理耗材使用
表2：门诊费用过高
表3：不合理住院药品使
表4：超处方权限
表5：不合理收费
（二）自查认定不合理问题
表1：不合理耗材使用
表2：不合理门诊处方
表3：不合理门诊用药
表4：不合理住院药品使
表5：超处方权限
表6：不合理收费
（三）自查后认为有争议问题
表1：耗材异常
表2：不合理门诊处方
表3：不合理门诊用药
表4：住院药品使用
表5：处方权限
表6：不合理收费
（四）医院信息系统自身问题
表1：耗材异常
表2：门诊费用过高
表3：住院药品使用
表4：处方权限
（四）疑似医疗"三监管"平台问题
表1：耗材异常
表2：门诊费用过高
表3：住院药品使用
表4：处方权限
填表说明：1.医师信息：填写姓名、专业、职务、职称。2.患者信息：填写姓名、性别、年龄；3.诊断：根据出院病历首页或门诊处方诊断栏填写。4.药品及耗材名称：填写药品及耗材通用名称、厂家、规格和单价。5.处方权限违规类型：填写超处方权限使用限制使用级抗生素、特殊使用级抗生素、精麻药品情况。6.自查事实情况：围绕疑似问题类别填写诊疗、用药、处方、收费等实际情况。7.问题性质：填写"不合理耗材使用""不合理住院药品使用""不合理处方用药""超XX处方权限用药""不合理收费"。8.争议焦点：问题存在与否和性质是否存在争议。9.门诊处方合理性：填写单张处方药品用量超规定天数等问题。10.门诊用药合理性：填写临床诊断与所使用药品说明书适应症、用法、用量不符合等问题。
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