当痛风长出了“石头”，你会动“刀子”（手术），还是用“镜子”（自我判定），或是选“杯子”（饮食调理）？

我们先做一个试验，一杯37摄氏度的温水，不停朝里面倒入食盐，当盐量超过一定限度后，杯底就会出现白色的沉积物。

这和痛风石的原理一样，析出的尿酸盐在什么部位沉积，就可以发生什么部位的痛风石。有些痛风石肉眼可见，有些痛风石肉眼看不见，但依然存在于关节和软骨附近。

痛风病人除中枢神经系统外，几乎所有组织中均可形成痛风石。尿酸盐形成结晶并沉积于皮下、关节滑膜、软骨等处，而沉积的单钠尿酸盐结晶被大量单核细胞、多核巨细胞包裹，所形成外观像石头的肉芽肿样物质，就是所谓的“痛风石”。

痛风石是痛风进入慢性期的标志之一

痛风石是痛风的特征性损害之一，肉眼可见的痛风石形成是痛风病程转慢性的标志之一。

一般情况下，正常人的血尿酸最大饱和浓度为420μmmol/L，当高尿酸血症及痛风患者在长期控制和治疗后仍然大于这个数，大量的尿酸盐会从血液中析出；而血尿酸持续大于535.21μmmol/L，50%以上的患者会出现痛风石；痛风石患者中，有20%的人并发泌尿系统结石，血尿酸的浓度越高，持续时间越长，痛风石的发生概率也就越高，痛风可能出现的伴发疾病也越多。

痛风石形成时间为3～42年，平均时间大多出现在初次痛风发作的11年左右。但最近5年的研究发现47%的痛风病程小于8年，5～20年的痛风患者痛风石发病率为55%，病程小于5年发生痛风石的发病率为10%。未积极治疗的高尿酸血症患者也会有痛风石。

痛风石是痛风的特征性改变，与患者病程、血尿酸水平有关，痛风石的特征主要包括：

• 大小：突出皮面的芝麻或鸡蛋大，黄白色结节。
• 质地：质地较坚硬。
• 表面：表面薄，破溃后排出尿酸盐结晶，虽经久不愈，但很少继发感染，因尿酸可抑制细菌生长菌。
• 数目：数目多少不等，一般1~10个。

痛风石的危害不只是外观

痛风病程越长，意味着痛风的急性发作次数越多，而每次的急性发作，免疫细胞吞噬尿酸盐结晶，但人体缺少能够溶解尿酸盐的酶，因此它们会一直存在，越来越多，都是痛风石的形成过程。

痛风石的成分由内到外主要由尿酸结晶核、外周细胞层及纤维血管组织所构成。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。

有些痛风石用肉眼不能看到，但在偏振光显微镜下可以见到呈白色的针状晶体，这些微小的晶体可以诱发痛风性关节炎的发作，还可造成关节软骨和骨质破坏，周围组织纤维化，导致慢性关节肿痛、僵直和畸形，甚至骨折。

痛风石的危害主要包括：

• 尿酸无法控制：痛风石可不断向外周循环释放尿酸盐，又导致血尿酸难以控制。
• 痛风石破溃出现感染：随着疾病的进展，痛风石可破溃，严重时局部皮肤可出现感染、坏死及脓毒败血症等。
• 关节骨骼遭受侵蚀：位于关节、骨骼等部位的痛风石可侵蚀骨骼，同时引起关节急性炎症，导致患者持续的关节骨骼疼痛和活动受限，部分巨大痛风石或溃疡性痛风石可致关节畸形和关节物理功能严重受损，严重时可导致畸形、截肢。
• 神经遭受压迫：分少见部位的痛风石，如脊柱痛风石可出现神经压迫的症状。
• 慢慢全身长满：痛风石可逐渐分布于全身各部位，早期无明显症状，随着疾病的发展可出现局部破溃甚至坏死。

不同病情阶段痛风石的临床表现

轻度痛风石临床表现：

• 关节部位：痛风石大小稳定，生长缓慢，累及单一关节；
• 关节异常：关节无异常分泌物；
• 关节破坏：无侵袭性的团块或结缔组织破坏；
• 关节炎症：无严重的慢性痛风石性的关节炎症。

中度痛风石临床表现：

• 痛风石大小稳定，生长缓慢，累及2-4个关节。

重度痛风石临床表现：

• 关节部位：痛风石累及的关节超过4个或是关节有异常分泌物；
• 关节破坏：侵袭性团块或结缔组织破坏；
• 关节感染：感染风险较高；
• 生长速度：痛风石不稳定，生长迅速；
• 关节炎症：严重的慢性痛风石性的关节炎症。

如何对痛风石进行临床诊断

诊断痛风石的金标准是针吸活检发现尿酸盐结晶。目前通用的痛风石检查还包括以下几种：

• X 线检查：痛风石形成后可表现为非对称性的叶状的软组织团块。在骨骼或关节附近等的痛风石可出现特征的“穿凿样”骨侵蚀，同时骨侵蚀可以相互融合。以第一跖趾关节最为常见，其次为第五跖趾关节，手部及腕部约占 2/3；膝关节部位受累亦不少见，甚至可以累及肩关节及胸锁关节。纯尿酸结石不能在普通X线片平中发现，但肾盂造影可证实结石的存在；如果结石中含有钙盐，就是硬结石，在普通X线片平中可以显影。
• 超声检查：超声不仅可以发现骨质侵蚀，还可以发现尿酸盐在关节软骨的沉积，主要表现为无回声关节软骨两侧的“双轨征”。痛风石的回声特点因为痛风石的形成时期的不同而有差别，总体来见，内部回声为强回声伴声影+高回声+中等回声+低回声混杂一起的异常回声团，各种回声的比例在每个痛风石中差别很大。一般来讲，时间越久，强回声伴声影区域越多，而急性发作期低回声所占范围会越多。一般来讲低回声代表的是炎性反应区，强回声代表的是所谓的“白垩质”。邻近的骨皮质一般都伴有不同程度的骨侵蚀。
• 尿酸盐检查：尿酸盐结晶体是推动痛风病情进展的关键因素，全面分析尿酸盐结晶在血液中的分布、形态、大小、危害程度等可避免误诊、漏诊。用偏振光显微镜观察关节滑液或痛风石抽取物，可见双折光针状或杆状尿酸盐结晶。
• 炎症病灶检查：无菌性炎症是痛风疼痛的根源，通过炎症检查，发现肉眼不可见或无症状部位的炎症病灶，进一步了解痛风病变的分布范围及严重程度，给临床提供精准数据，指导病灶，对临床治疗有重要意义。

痛风石的治疗原则有哪些？

发生痛风石不一定要有痛风的发作，只要血尿酸够高，尿酸盐能在组织间结晶析出，就有痛风石的形成，如果痛风石形成的时间短、这时石头质地软、体积小，当血尿酸浓度维持在

• 一般治疗：肥胖患者减轻体重，低嘌呤饮食，多饮水，保证每天尿量 2000-2500 ml，慢性肾病患者可适当减少。大量饮水可以稀释尿酸浓度，也有利于尿酸的排泄，建议痛风的病友每日饮水量一定要大于2500ml，首选白开水，也可以是淡茶，不建议喝果汁和酒类。
• 碱化尿液：有助于尿酸性结石和痛风石的溶解和排泄，常用药物有碳酸氢钠、枸橼酸盐制剂等等。但要注意的是，一定要联合其他降尿酸药物，光碱化尿液可不够！而且，不是尿液越偏碱性越好，其实尿液过酸过碱都不利于尿酸的排泄，尿 pH 维持在6.2～6.9左右是最佳的。
• 药物治疗：因此在急性期，要用秋水仙碱、非甾体类药物或糖皮质激素等控制炎症、缓解疼痛；症状缓解2周以后，则要进行规范的降尿酸治疗。慢性期治疗建议联合药物预防性抗炎治疗，降尿酸药物包括苯溴马隆、非布司他、别嘌醇等，可继续预防性治疗至血尿酸达标后 6 个月。
• 手术治疗：药物溶解痛风石的有效率仅仅为40%左右，对于多发的、巨大的痛风石合并有关节功能障碍者，由于痛风石所在的位置供血不足，很难达到有效的血药浓度，因此常常需要结合手术治疗。

痛风石自行破溃后的居家处理

通常来说，痛风病情越重、病程越长、疾病一直没有得到有效控制，就越容易长出痛风石。痛风石会破溃吗？痛风石破溃后应该怎么处理？

任何关节部位的痛风石都有破溃的可能，痛风石体积越大，自行消退的可能性越小，破溃的可能性也越大；相反，很小的痛风石一般不会自行破溃，但很多痛风患者可能自己挤破。痛风石自行破溃的主要原因是：

• 皮肤结构受破坏：在痛风石内的尿酸盐结晶，长期对皮肤组织起化学性刺激与侵蚀作用，让皮肤的完整结构受到破坏，弹性及牵拉耐受性都有所下降导致容易破溃；
• 痛风石逐渐增大：痛风石内的尿酸盐结晶逐渐增多和累积，体积变大，内压增高，痛风石外周皮肤受到拉扯逐渐变薄，最终破溃；尤其是长时间存在的痛风石，即使没有变大，在逐渐增长的情况下，也容易发生破溃。

痛风石破溃后，如果不及时进行适当的处理，则很难愈合，痛风石破溃难以愈合的原因包括：

• 痛风石部位血液循环差：形成痛风石处的皮肤因长期受到化学性刺激和侵蚀，皮肤结构和营养均遭到破坏，局部血液循环较差，细胞再生能力低下而影响其修复；
• 尿酸盐结晶不断流出：痛风石内的尿酸盐结晶不断由破溃处流出，从而刺激局部创口，妨碍创口的愈合；
• 破溃后皮肤容易感染：破溃后的皮肤和周围软组织还容易发生继发感染，一旦感染形成，往往演变为慢性化脓性炎症，久不愈合。

痛风石破溃后容易发生细菌感染，所以在就医之前，要注意保持局部的清洁，做好居家处理工作：

• 清洗创面：每日用生理盐水或其他消毒液清洗创面，并用酒精及碘酒擦拭表面，尽可能将流出的尿酸盐清除干净，加快伤口愈合；
• 加强局部处理：痛风石破溃发生化脓性感染时，应该加强局部的处理，包括局部清洗、消毒，保持干燥，但不宜进行包扎；
• 化脓请消炎：发生化脓后，局部伤口清洗消毒，可以敷撒一些外用消炎药，并口服抗生素；
• 出现感染请就医：如果破溃后，有发热、白细胞升高等现象，提示局部感染有溃散，细菌有侵入血液中的可能，应该及时住院治疗，以免加重病情，造成不良后果；
• 不宜进行理疗：局部热敷、冷敷、理疗或其它局部治疗方法都不能让痛风石变小或消失。

破溃范围广、破溃时间较长的痛风石，即使每天做好清洁工作，也很难自行愈合，应该考虑手术摘除痛风石。

痛风石破溃后的就医处理

轻度创面处理：痛风石破溃初期，伤口浅，面积小，分泌物无明显异味。较小的痛风石破溃后，经过以下处理可能会痊愈。

• 伤口处理：常用细胞毒性较小的碘伏溶液冲洗、消毒创面，之后再用双氧水清洗创面，最后用生理盐水彻底冲洗干净，尽可能清除黄色坏死组织和尿酸结石。
• 伤口如有残留尿酸盐结晶体：5%碳酸氢钠溶液浸泡，利于痛风石溶解。
• 伤口如有轻度感染：对感染轻和分泌物少的伤口，采用1:5000高锰酸钾液局部浸泡，2次/日，20-30 min/次，水温30℃左右，可充分清除脓性分泌物。

中度创面处理：破溃较深，但无骨组织破坏和脓肿。溃疡比较深，常伴发蜂窝组织炎，这部分患者创面伤口深度往往超过 0.5 cm，可见窦道，分泌物量大。

• 清洗创面：应特别注意用无菌棉球蘸取适量生理盐水擦洗溃疡创面，对痂皮以下坏死组织进行清洗。
• 适当挤压：必要时修剪清创，适当挤压创面排出窦道中的痛风石及坏死组织，并用生理盐水适当冲洗窦道后填塞引流条、银离子纱条促进分泌物排出。
• 填塞覆盖：对于空腔较大分泌物量多的患者，可使用吸附能力更强的海藻酸钙敷料填塞或覆盖，以防止感染性分泌物向伤口周围健康组织扩散。

重度创面处理：深度溃疡、深度脓肿或出现骨组织破坏。痛风巨大溃疡创面往往覆盖有黄色分泌物和坏死组织，常常合并感染。控制伤口感染可以提高伤口的愈合速度。局部感染和全身感染则需要采用一些抗菌的敷料，必要时联合使用全身抗菌药或提高免疫的药物。患者感染症状明显，分泌物量大且夹杂死骨，需要加强抗感染和清创治疗。

• 持续恶化及时手术：在采取中度痛风创面应对措施后，1周内仍持续恶化情况者，请普外科评估手术指征。
• 必要可手术清创：必要时采取手术清创、负压引流。
• 针刀镜冲洗尿酸盐结晶：对于关节区的病灶，常用针刀镜进行镜下关节腔灌洗，可冲洗出大量痛风石及坏死组织。
• 局部喷涂生长因子：若部分患者表面伤口面积较大难以愈合，可在换药后局部喷涂表皮成纤维生长因子促进伤口生长，注意伤口避水，日常清洗用生理盐水或酒精处理。

在中重度痛风石破溃创面处理过程中，关节超声检查便于掌控深部窦道内痛风石蓄积量以及骨质破坏进程，对患者的预后评估有重要意义。

什么情况下痛风石需要手术

并不是所有的痛风石都需要进行手术，一般来说以下痛风石需要进行手术：

痛风石体积巨大或者形成时间过长的：其实提到这点主要是想说明并不是所有的痛风石都可以通过药物治疗消除的。而这一类的痛风石如果同样没有相应的功能、外观的影响，也可以不予手术切除。

• 巨大痛风石破溃：并排除乳糜状物质，为防止继发感染者；
• 经内科保守治疗、服用抗痛风药物后痛风石未能消失：并影响手指屈伸功能或影响足部行走；
• 肌腱内有痛风石：并有明显的疼痛症状及功能障碍者；
• 严重影响美观：最常见的就是耳轮上的痛风石；
• 痛风石影响关节或脏器功能：比如我的手指关节上的痛风石，因为这个石头的存在导致我的手不能屈伸，不能拿东西，那就必须要切除，即使有多个痛风石也可以切除；
• 有神经压迫，症状明显者：尤其是痛风石沉积引起马尾或脊髓受压，在这种情况下，迅速手术减压是防止永久性神经功能缺损的关键；
• 痛风石造成骨折：当痛风石病灶破坏骨质致局部骨折时；
• 痛风石阻碍关节活动：痛风进展破坏关节致关节僵直、畸形者，应行病灶清除、关节融合术。

需要注意的是，手术切除痛风石虽然能够局部清除痛风结晶、降低体内尿酸总量，但是并不能根治痛风，也不能有效降低痛风石的复发率。因此，在术后仍要定期检测血尿酸水平，配合药物治疗，维持尿酸在目标值以下水平。

痛风石手术治疗方法

目前有不少微创手术或治疗术可用于痛风石的治疗，如关节镜、针刀、微创针刀镜等。一般而言，医生会在评估患者病情的前提下选择适合的治疗方法。

需要指出的是，痛风石的治疗不能离开口服药物。无论是抑制尿酸生成药物，还是促尿酸排泄药物，都需要足疗程规律服用，同时注意低嘌呤饮食与适当运动。

• 针刀镜取石：针刀镜的优势优势为提供良好的关节内视野，通过液体的冲洗和器械的刨削切割，可以直接清除大量的晶体、痛风石和关节内游离体，手术切口小，时间短，感染概率小。对于手、足多发的痛风石，手术中应彻底清除痛风石和受累组织表面的尿酸盐结晶。应尽量保留关节囊及周围重要韧带，防止术后肢体功能障碍和肌腱粘连。如果出现尤其是第一跖趾关节的关节侵蚀缺损严重的，要进行缺损部位的修复，根据实际情况进行关节融合术、关节置换术，尽量保留关节囊及周围重要韧带，防止术后出现肢体功能障碍、肌腱粘连。若肌腱和腱周组织受侵犯则无需保留，应彻底清除，同时行一期肌腱移植重建，要注意创面皮肤的覆盖，修整切口皮缘，以利于愈合。

• 痛风石消融术：痛风石消融术结合了微创技术和现代化可视设备结合，对于质软的痛风石组织、关节或肌腱内较软的病变、关节表面软骨破坏、关节面间孔隙较大等，均可使用痛风石消融术切口抽吸、刮匙、器械清创、切除和固定关节位置保持肌腱功能。术后如结合针刀镜、药物和其他治疗，血尿酸含量可恢复至364.6±31.6μmol/L，且延缓痛风疾病进展、缓解局部症状、减少痛风急性复发
• 关节置换术、关节融合术：部分患者行关节镜手术即使清除尿酸结晶仍然达不到预期的治疗效果，负重大关节宜进行关节置换术治疗。关节软骨破坏者，早期行局部病灶清除，如全关节面破坏行关节融合术。
• 术中、术后注意事项：手、足软组织多发痛风石，术中应彻底清除痛风石和受累组织表面尿酸盐结晶，应尽量保留关节囊及周围重要韧带，防止术后肢体功能障碍和肌腱粘连。若肌腱和腱周组织受侵犯不可勉强保留，应彻底清除，同时行一期肌腱移植重建。创面皮肤覆盖很重要，否则伤口势必延迟或不愈合。

为何取出痛风石后复发痛风？

有些痛风患者，尿酸高从来不用药，身体多个部位出现痛风石时，医生实行了手术取石。然而没想到的是手术取出痛风石后没几天，痛风就再次发作。

对于痛风石切除术者，确实会出现术后急性发作的情况。这是因为：

• 血尿酸水平过高：手术前有些患者血尿酸水平仍然很高；
• 尿酸盐结晶融入血液：术中痛风石清除过程中，可能有部分尿酸盐结晶溶解并吸收入血，所以很容易造成术后早期痛风急性发作。

为预防痛风急性发作，一般采用的措施包括：

• 手术前控制尿酸水平：术前降尿酸治疗至少3~7 天，使尿酸达到低于300～360μmmol/L水平。
• 急性期药物止痛：如果痛风急性发作，可给予非甾类抗炎药或秋水仙碱；每日2~3 次，连续口服3~5 天，或预防性应用3~5 天。

破溃、难愈合痛风石术后处理

对于痛风石破溃感染者，在进行痛风石手术治疗后，伤口自愈时间较长。可进行伤口换药，一般 7~10天伤口可以愈合。

• 给予适度的湿性环境：适度的湿性环境有利于伤口愈合，但过多的渗液将会导致伤口周围组织的浸渍和脱皮，渗液长时间接触皮肤还会使皮肤发红和发炎。伤口过度干燥或脱水会加重伤口疼痛或瘙痒，由于上皮细胞不能在干燥伤口床面上移行，而导致伤口延迟愈合。
• 选择不同吸收能力的敷料：在评估伤口渗液量的基础上选择不同吸收能力的敷料，保持伤口适当的湿度有助于伤口的愈合。目前临床上较为常用的敷料有：水胶体、水凝胶、泡沫敷料等，这些敷料在慢性顽固性伤口的管理中起到了很好的治疗效果。
• 采用负压封闭引流辅助治疗：顽固性痛风溃疡往往渗液较多，痛风石难以完全通过清创清除。目前认为，采用负压封闭引流辅助治疗有其独特的优势。负压封闭引流可使受正压组织内的血液加速向受负压的组织内流动，加速创面的血液循环，并促进肉芽组织生长；可抑制细菌的生长繁殖，阻止感染扩散、毒素的吸收；通过物理牵拉消除潜在腔隙，加速创面愈合，负压封闭引流还能吸引出部分手术无法吸出的小结石。
• 促进伤口边缘的生长：伤口边缘的生长可以对治疗效果起到指导作用。健康的创面边缘较为模糊且不均匀，上皮在伤口床上展开，呈现粉红色。而不健康的边缘可能会有感染、水肿或者肥厚，表面出现深红色、易碎的肉芽组织，细胞生长不稳定，创缘弹性差。此时可以再次联合运用清创术、控制炎症和保持湿性环境，刺激创面边缘，促进伤口上皮细胞的生长迁移，用高渗盐水敷料贴敷抑制肉芽过度生长。

脚部痛风石患者如何穿鞋？

痛风石的形成给患者带来了不少的困扰。不仅是外观上的改变，也给患者带来了心理的负担。尤其脚部痛风石患者，除了要坚持用药饮食注意外，对于鞋子的选择也是很重要的。穿鞋的主要原则在于保护痛风石处皮肤，避免摩擦，从而选择合适的鞋子。

• 舒适柔软的鞋：穿鞋要舒适，鞋子要柔软，勿使关节损伤；
• 脚踝穿鞋：倘若痛风石在脚踝上，就应穿拖鞋，避免穿凉鞋；
• 脚趾穿鞋：倘若痛风石在脚趾关节上，应避免穿人字拖以及鞋头狭窄的鞋子；
• 避免皮肤摩擦：脚上有痛风石的尽量避免穿皮鞋以及帆布鞋，减少与痛风石处皮肤的摩擦；
• 尽量宽松透气：尽量穿软的平底的鞋，鞋子要宽松透气。

如何预防痛风石出现或复发？

只要尿酸高于360μmmol/L ，尿酸盐就会在各个部位沉积，持续对人体造成危害；尿酸水平高于535.21μmmol/L，就会持续形成痛风石。因此，即使手术取出痛风石后，也可能依然会在关节形成尿酸盐结晶。预防痛风石的出现，从生活细节做起，主要包括：

• 定期监测血尿酸并复查：对于高尿酸人群，定期监测血尿酸；对于已发生痛风人群，长期保持血尿酸达标，一般血尿酸应＜360μmol/L；对于已取出痛风石人群，长期保持血尿酸达标，一般血尿酸应＜300μmol/L，并在治疗后定期在风湿免疫科复查痛风治疗及伴发疾病、不良反应等情况。
• 遵医嘱服药降尿酸：如果痛风石患者体内血尿酸水平一直处于居高不下的水平，尿酸盐依然会继续沉积在关节和软组织部位，引起慢性炎症或纤维组织增生形成新的痛风石。所以痛风石患者血尿酸水平应该保持在300μmol/L，坚持按医嘱服药，服药时间延长至尿酸水平达标后至少6个月左右，才能避免尿酸盐结晶再次析出，减少痛风石复发。
• 每天2500ml饮水：每天喝白开水，保持充足的饮水量可以降低血清及关节腔局部尿酸盐浓度，减少痛风石形成的可能，而适当饮用碱性水或服用碳酸氢钠则有利于血尿酸排出，降低血尿酸浓度。

• 低嘌呤饮食：减少富含嘌呤食物的摄入，如肉类、动物内脏、浓汤、海鲜、菌类等。减少酒精摄入，无论啤酒白酒，因为酒精摄入量与血尿酸水平呈线性相关。
• 控制相关慢性疾病：尤其是需要积极治疗和控制与尿酸增高有关的内科疾病，如肾功能不全、高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病等。
• 谨慎服用致高尿酸药物：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如利尿剂和噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、胰岛素和 β-受体阻滞剂等都可阻止尿酸排泄，临床使用时应咨询医生。
• 生活方式：保持理想体重，适当游泳、散步等运动，保持轻松愉快的心情，战略上藐视疾病，在战术上重视疾病。

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