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慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者在营养平衡方面面临诸多挑战。尿毒症本身会抑制食欲，减少营养摄入。透析治疗也会导致少量营养物质的流失。还有一些其他的因素如酸中毒、胰岛素抵抗和慢性炎症会促使蛋白质分解。据估计，在医院治疗营养不良患者的费用是营养良好患者的两倍。因此，营养治疗是 CKD治疗的重要组成部分，不仅可以改善尿毒症症状及相关并发症，如电解质酸碱失衡、水盐代谢紊乱、矿物质和骨代谢异常等，还可以减缓肾功能减退的速度。
美国肠外肠内营养协会(American Society for Parental and Enteral Nutrition, ASPEN)用以下六个基于证据的标准进行营养评估：
l 能量摄入不足
l 体重下降
l 肌肉耗失
l 皮下脂肪丢失
l 功能状态减弱（通过手的握力来测量）
如果CKD患者出现两种或两种以上症状，可诊断为营养不良
什么是营养治疗？
营养治疗不是简单的补充营养，而是根据疾病特点，给患有慢性肾脏病的患者制定个性化的膳食配方以改善症状，延缓CKD进展，改善生活质量。
为什么需要低蛋白饮食？
CKD患者肾脏排泄代谢废物的能力大大减退，于是蛋白质分解代谢的废物如尿素、肌酐、胍类等会蓄积在血中，成为尿毒症毒素。减少食物的蛋白质即低蛋白饮食可减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，从而减轻受损肾脏高负荷的工作状态，延缓肾功能不全的进展。因此，低蛋白饮食（0.6g/kg/天）是慢性肾脏病患者治疗的重要手段。
长期坚持低蛋白饮食应注意什么？
Ø 保证能量摄入
在限制蛋白质摄入时，如果能量摄入不足，患者可发生蛋白质-热能营养不良，从而影响疾病预后及增加死亡率；充足能量的摄入，可起到节约蛋白质的作用，可确保摄入的蛋白质被有效利用，减少尿素氮生成。《美国慢性肾脏病及透析的临床实践指南》推荐摄入30-35kcal/（kg·d）可达到氮平衡。
Ø 所摄入的蛋白质必须有50%以上来自优质蛋白
如鱼、瘦肉、牛奶、蛋类、豆类及豆制品。动物蛋白质中鱼类蛋白质最好，植物蛋白质中大豆蛋白质最好。优质蛋白含有必需氨基酸的种类、数量多，营养价值高。
Ø 低蛋白饮食加复方 α-酮酸制剂0.12 g/（kg·d）治疗联合治疗效果更好
α酮酸是不含氮的合成必需氨基酸的原料，在体内可转变为必须氨基酸，不会引起含氮废物增多。限制蛋白可能导致生长迟缓和血清白蛋白水平降低，而补充酮酸可纠正这些异常，达到比单用蛋白质限制更好的肾脏保护作用。
对于 CKD 晚期的未透析患者，可摄入 0.6～0.7 g/（kg·d）蛋白质。对于 GFR·1.73 m2），且患者对更严格蛋白限制能够耐受，蛋白摄入量还可减至 0.3～0.5 g/（kg·d），并补充复方 α-酮酸制剂。
透析患者增加蛋白摄入
透析过程会使部分营养素丢失，透析本身也会伴随蛋白质分解代谢过程。因此 CKD 透析患者较未透析患者应相应增加蛋白摄入。我国推荐血液透析或腹膜透析患者摄入蛋白质1.0～1.2 g/（kg·d）。对于有残余肾功能的患者，推荐蛋白质摄入维持在 0.8～1.0 g/（kg·d）。据报道，蛋白质摄入量约 1 g/（kg·d）对于正在接受透析患者足以维持正氮平衡。
电解质和维生素
研究发现，限盐可使血压下降及蛋白尿持续降低，有利于降低 CKD 患者心血管事件的发生率。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）建议各期 CKD患者钠的摄入量应低于 2 g/d。透析患者钠盐的摄入量需控制在 2.0～2.3 g/d（相当于膳食盐 5.00～5.75 g/d）。水也应适当限制，以避免低钠血症的发生。
磷在饮食中的存在形式包括有机磷和无机磷两种，有机磷多存在于蛋白质中，而无机磷存在于添加剂或防腐剂中。人体对无机磷的吸收率在90%，而对有机磷的吸收率在 40%～60%。蛋白质是磷的重要来源，但为达到限磷目的而过分限制蛋白质摄入可能会增加 CKD 及透析患者的死亡风险和营养不良的发生率，推荐食用磷/蛋白比值低的食物。我国指南建议磷摄入量应低于 800 mg/d。
对于维生素的摄入，透析患者由于透析中丢失水溶性维生素，而可能更易出现维生素缺乏症状，因此推荐补充适量的维生素 C、维生素 B6 以及叶酸[。补充维生素 K 有利于减轻血管钙化。鼓励 CKD 患者适当摄入膳食纤维，促进肠道蠕动，减少尿毒症毒素的吸收。对于肠内/外营养，若单纯饮食指导不能达到推荐摄入量，应给予口服营养补充剂。若经口补充受限或仍无法提供足够能量，建议给予管饲喂食或肠外营养。
参考文献：
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3. Mark Wright et al. Clinical Practice Guideline Undernutrition in Chronic Kidney Disease. BMC Nephrol [J].2019. 20(1):370.
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