血压的控制对冠心病患者相当重要，若血压长期高于目标范围或反复波动，不仅会加重冠脉粥样硬化及斑块的进展，还会增加心肌梗死的发生风险。因此，合并高血压的冠心病患者应制定合理的降压方案，在延缓病情进展的同时可降低急性心血管事件风险。那么，冠心病患者合并高血压，该如何选择降压药呢？接下来，医学莘将为您解析。
目前常用的降压药有五大类，各类降压药通过合理应用均可取得较好的降压疗效，但就冠心病患者而言，选择降压药时应考虑到如下因素：
一、心肌耗氧量增加时会加重心肌缺血，选择降压药在考虑降压效果的同时，应考虑到药物是否会增加心肌的耗氧量，若能降低心肌耗氧量可能更有利于病情的控制。
有这样的降压药吗？当然有，β受体阻滞剂就是冠心病患者比较好的选择，比如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。β受体阻滞剂降血压的同时，可通过减慢心率、减弱心肌收缩力来降低心肌耗氧量，是冠心病患者的首选降压药。除此之外，冠心病尤其是心肌梗死患者，即使没有高血压，也可选择β受体阻滞剂改善预后，这是因为β受体阻滞剂可增加缺血心肌的血供，同时可降低心肌梗死患者的远期死亡率，因此无禁忌症的冠心病患者可长期服用β受体阻滞剂。
需要注意的是：①高度房室传导阻滞的患者存在心电活动传导异常，严重心动过缓的患者心率本就低于正常下限（60次/分），由于β受体阻滞剂可减慢心率，因此这两类患者应禁用β受体阻滞剂；②β受体阻滞剂可加重气管平滑肌痉挛，哮喘患者若使用β受体阻滞剂可能会加重呼吸困难，也应禁用β受体阻滞剂；③合并糖尿病的冠心病患者使用β受体阻滞剂需慎重，因为β受体阻滞剂通过减慢心率、抑制交感神经活性等作用，容易掩盖低血糖症状，而高选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔可减轻对血糖的影响；④大剂量β受体阻滞剂可能会加重冠脉痉挛，如果心肌缺血考虑冠脉痉挛所致，应注意控制β受体阻滞剂的用量。
二、冠心病患者的主要病理改变为冠脉粥样硬化与冠脉狭窄，所选降压药若可延缓动脉粥样硬化的进展、扩张冠脉以减轻狭窄，更有利于改善症状与预后。
有这样的降压药吗？当然有，钙通道阻滞剂就是冠心病患者比较好的选择，比如硝苯地平缓释片、氨氯地平等。钙通道阻滞剂通过拮抗钙离子内流，扩张外周小动脉降低血压，但钙通道阻滞剂也可扩张冠脉，从而增加心肌的血供，可减轻心肌缺血。除此之外，钙通道阻滞剂通过拮抗钙离子内流，可延缓动脉粥样硬化的进展，适当增加对冠脉的保护作用。
需要注意的是：①钙通道组织剂中的短效制剂如硝苯地平片虽然起效快，但降压效果强，在快速降压的同时，会引起反射性交感神经激活，导致心率加快，增加心肌耗氧量，不适合急性冠脉综合征如不稳定性心绞痛、心肌梗死等患者使用，否则可能会加重病情；②冠心病患者若合并心动过速或心力衰竭，选择钙通道阻滞剂时也需慎重，否则可能加重伴发疾病。
对于大多数高血压患者而言，随着病程的延长，血压控制难度也会随之增加，单药降血压可能很难将血压控制在目标范围，此时应联合降压。冠心病患者联合降压时，除开考虑降压机制互补、降压作用相加、减轻不良反应等因素，同时应考虑对冠心病自身的影响。ACEI类药物如依那普利、贝那普利等，可逆转心室重构，且可减轻心肌梗死患者远期死亡率，因此联用于冠心病患者是不错的选择。就降血压而言，由于ACEI与β受体阻滞剂的降压机制有所重叠，因此二者并非优选联合降压方案，但与钙通道组织剂联用属于优选方案。除开ACEI，ARB类降压药如氯沙坦、厄贝沙坦等，利尿剂如氢氯噻嗪等也可联用于冠心病患者。
那么，冠心病合并高血压的患者血压应控制在多少呢？140/90mmHg以下是冠心病患者的首要降压目标，在能耐受的情况下可降至130/80mmHg，但降压过程中应考虑另一个因素，那就是不能影响冠脉的血供，主要包括两方面因素：一是冠脉血流供应有赖于舒张压的维持，因此冠心病患者的舒张压不宜太低，应保持在60mmHg以上；二是冠脉严重狭窄的患者，心肌供血本就存在一定困难，不宜将血压控制得太低，否则降压过程中可能会加重心肌缺血，反而不利于冠心病的治疗。
除此之外，冠心病患者还应坚持服用最重要的两种基石药物，一是阿司匹林，二是他汀。阿司匹林通过抗血小板聚集可预防血栓形成，以每日75-150mg为宜；他汀通过降低低密度脂蛋白胆固醇，可延缓冠脉粥样硬化的进展，同时可缩小并稳定冠脉斑块，降低斑块破裂风险，可降低心肌梗死等急性心血管事件发生率。需要注意的是：低密度脂蛋白胆固醇是冠脉粥样硬化的罪魁祸首，凡是出现心绞痛或发生过心肌梗死的患者，通过他汀的应用，应将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，已经在1.8mmol/L以下的患者，应再降低30%左右。
综上，冠心病患者降血压首选β受体阻滞剂与钙通道受体阻滞剂，必要时可联用ACEI或ARB等药物；降压目标以140/90mmHg以下为宜，若能耐受可降至130/80mmHg以下，但舒张压不应低于60mmHg，否则可能会加重心肌缺血；已经存在冠脉严重狭窄的患者不宜将血压降至太低，否则也可能加重心肌缺血。
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